Мужское бесплодие, плохое качество спермы (эякулята)

С бесплодием сталкиваются около 15% пар¹. Под ним понимается невозможность зачать ребенка при планировании беременности и отсутствии контрацепции свыше 1 года.

Причиной такого состояния могут быть нарушения репродуктивной функции у одного или обоих партнеров. О факторе мужского бесплодия говорят в ситуациях, когда нарушен механизм доставки эякулята или наблюдается изменение параметров спермы, что препятствует осуществлению зачатия.

Нарушение эякуляции: причины возникновения

Под нарушением эякуляции понимается сексуальная дисфункция, при которой нарушен процесс семяизвержения. Это может быть анэякуляция (отсутствие семяизвержения), преждевременное, задержанное или ретроградное семяизлияние. Также к рассматриваемому типу расстройств относится аноргазмия (отсутствие оргазма) в сочетании с эректильными нарушениями.

Сам процесс состоит из нескольких этапов – эмиссия, преэякуляция и эякуляция. Последний этап сопровождается, как правило, оргазмом.

На этапе эмиссии в простатический отдел уретры выделяются сперматозоиды, секрет простаты и семенных пузырьков, которые необходимы для поддержания жизнеспособности мужских половых клеток после их попадания во влагалище. Вместе с этим происходит сокращение шейки мочевого пузыря (преэякуляция), что препятствует забросу в него семенной жидкости. Далее следует выброс семенной жидкости наружу через уретру за счет ритмичного сокращения мышц промежности.

Проблемы с эякуляцией наблюдаются тогда, когда возникает нарушение на одном из уровней нервной регуляции - ЦНС, симпатической, парасимпатической или соматической нервной системы. Также им способствуют сопутствующие воспалительные, инфекционные и опухолевые процессы в органах мочеполовой системы, интоксикация наркотическими и токсическими веществами, алкоголем.

Так, на продолжительность полового акта оказывают влияние возраст, опыт, физическое и эмоциональное состояние. В норме половой контакт длится 2 – 3 минуты, в течение которых совершаются фрикции. Более короткий или продолжительный половой акт считается нормальным, если удовлетворяет обоих партнеров.

Патологическим считается половой акт, длительность которого составляет менее 60 секунд, а также задержка семяизвержения в течение 20 – 30 минут после начала фрикций при обоюдном желании завершить процесс.

Причинами преждевременной эякуляции могут быть:

Причинами задержки и отсутствия семяизвержения служат последствия хирургического вмешательства, комплексы, прием ряда лекарственных средств (антидепрессантов, адреноблокаторов, например), неврологические нарушения (инсульт, Паркинсон, например), заболевания органов эндокринной системы (гипотиреоз, например), травмы полового органа, ЗППП.

При ретроградном (обратном) семяизвержении сперма попадает в мочевой пузырь, а не выходит из уретры наружу. Такое нарушение связано с нарушением функционирования сфинктера мочевого пузыря. Причиной могут стать врожденные аномалии развития органов мочеполовой системы, склероз шейки мочевого пузыря, осложнения после оперативных вмешательств, диабет.

Помимо проблем в вопросах зачатия нарушение семяизвержения негативно сказывается на удовлетворенности от половой жизни. Невозможность достичь оргазма приводит к ряду эмоциональных проблем, импотенции и дисбалансу в паре.

Лечение нарушения эякуляции зависит от первопричины и может включать консервативную, хирургическую и комбинированную методики.

Плохая спермограмма: параметры отклонения

На сегодняшний день существует глобальная проблема ухудшения качества семенной жидкости у мужчин.

Сравнительный анализ показателей эякулята мужчин, обратившихся в центр репродуктивной медицины в период с 2016 по 2022 г., показал, что у 42% мужчин была выявлена азооспермия, у 3,1% криптозооспермия, снижение средней концентрации сперматозоидов на 1,9 % в год и числа сперматозоидов на 1,8 %, в год, а также увеличение доли прогрессивно-подвижных сперматозоидов на 1,3 % в год, что не сопровождалось существенным изменением числа подвижных сперматозоидов и доли сперматозоидов с нормальной морфологией².

Патологии половых клеток делают практически невозможным зачатие, а в случае его наступления часто приводят к потере плода на ранних сроках.

Спермограммой называется исследование семенной жидкости на предмет патологий репродуктивной системы, ее соответствия физико-химическим и морфологическим параметрам нормы. Также анализ проводится после вазэктомии для подтверждения отсутствия в сперме сперматозоидов.

Некритичные отклонения от нормы поддаются коррекции. Методику подбирает лечащий врач на основании множества факторов – возраста пациента, его эмоционального и физического состояния, сопутствующих заболеваний и др. К таким относится:

• продолжительное время разжижения спермы;

• большое количество незрелых клеток (так часто бывает при высокой половой активности);

• повышенная или пониженная кислотность - часто вызвана воспалительными или инфекционными процессами в организме;

• изменение вязкости семенной жидкости.

При критичных отклонениях естественное зачатие может быть затруднено или невозможно. В таких ситуациях, как правило, рекомендует воспользоваться одной из программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

К критичным отклонениям в спермограмме относятся:

• азооспермия – отсутствие в предоставленном образце биоматериала сперматозоидов;

• астенозооспермия – подвижных сперматозоидов недостаточно;

• тератозооспермия – большое количество морфологически дефектных половых клеток;

• олигозооспермия – малое количество клеток;

• лейкоспермия – присутствие в эякуляте большого количества лейкоцитов.

В норме в биоматериале должно присутствовать не более 50% мужских клеток с нарушенной морфологией. Их наличие является поводом для всесторонней диагностики.

Здоровый сперматозоид состоит из 3 частей:

• головка – имеет яйцевидную форму, ее ширина 2 – 3 мкм, длина 5 мкм;

• тело – производит и копит энергию;

• хвост – обеспечивает маневренность, имеет изогнутую форму и равномерную по всей длине толщину.

Любые аномалии строения приводят к сложностям в достижении сперматозоидом яйцеклетки. Удачное оплодотворение в этом случае возможно только при отсутствии здоровых конкурентов. Для возможности зачатия достаточно наличия всего 5% здоровых мужских половых клеток.

Вариантами аномалий строения служат:

• круглая или удвоенная головка;

• двойное тело;

• отсутствующая хромосома;

• пустые вакуольные клетки (расположены на головке, предназначены для внедрения в яйцеклетку).

Также нарушение морфологии может выражаться в аномальном размере. В этом случае клетки слишком большие или малые.

На качество биоматериала оказывает влияние множество факторов. Аномалии могут развиться на любом этапе формирования сперматозоида. К основным патогенным причинам относятся:

• вредные привычки – курение, алкоголизм, наркомания;

• генетические нарушения – мутации генов, хромосом;

• облучение;

• химиотерапия;

• варикоцеле – расширение венозных сосудов и семенного канатика яичка, приводит к локальному повышению температуры и снижению продуцирования семенной жидкости;

• перегрев мошонки;

• вибрация;

• интоксикация тяжелыми металлами и химическими средствами;

• хронический стресс;

• инфекции – на спермогенез могут оказать влияние паротит, ЗППП, орхит;

• травма репродуктивных органов;

• онкопатологии;

• аутоиммунные заболевания;

• изменения гормонального фона – дефицит тестостерона, например;

• эндокринные заболевания - распространенность бесплодия у мужчин с сахарным диабетом, оцененная в нескольких исследованиях, колеблется от 35% до 51%³.

Отклонения от нормы в спермограмме не всегда говорят о бесплодии. Снижение качества эякулята часто связано с перенесенным накануне заболеванием или иным стрессовым состоянием. Даже при плохой спермограмме есть шанс на зачатие.

Лечение нарушения эякуляции и методы улучшения показателей спермограммы

При плохой морфологии спермограммы лечение проводится по четырем направлениям – нормализация физической активности, медикаментозная терапия, коррекция питания, диагностика и лечение основного заболевания.

Лечение расстройств эякуляции лечатся посредством этиотропной и симптоматической медикаментозной терапии. Дополнительно пациентам предоставляется психологическая помощь и психосексуальное консультирование. С целью повышения основного лечения назначается физиотерапия.

Если проблемы с семяизвержением были спровоцированы приемом лекарственных средств, то для нормализации функции, как правило, достаточно их отмены или коррекции схемы приема.

При выявлении этиологически значимой патологии (изменения гормонального фона, заболевания мочеполовой системы), которая могла привести к дисфункции, назначается соответствующее лечение.

Продолжительность полового акта можно увеличить посредством специальных техник («старт-стоп»), приема лекарственных препаратов с лидокаином, влияющих на рефлекторные нервные импульсы промежности, оперативного вмешательства (обрезание или денервация полового члена).

Среди физиотерапевтических методик наибольшую эффективность показали фонофорез и ударно-волновая терапия. Однако последнее время все больший интерес при лечении урологических заболеваний (в т.ч., половых дисфункций) представляет магнитотерапия.

Так, согласно проведенному исследованию применение экстракорпоральной функциональной магнитной стимуляции (ЭМС) позволило добиться достоверной пролонгации интравагинального полового контакта в 14% случаев в первой фазе исследования, во второй фазе эксперимента этот показатель увеличился до 37,5%. Обе фазы исследования показали увеличение продолжительности латентного интравагинального эякуляторного времени, что было более выраженным в конце второй фазы⁴.

Механизм действия ЭМС обусловлен воздействием интенсивного переменного магнитного поля на кавернозный и глубокий дорсальный нерв, нейромодуляцией, сокращением и тренировкой мышц тазового дна. При комбинированном лечении эректильных дисфункций с применением ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа был достоверно установлен положительный терапевтический эффект в 86,1% случаев. Через 4 недели после окончания лечения положительный эффект был более выражен в группе комбинированного лечения⁵.

Стимулирование активных точек и рефлекторных зон провоцирует расширение артериол и нормализацию кровотока на всех уровнях сосудов. За счет этого происходит усиление транскапиллярного обмена и прирост новых капилляров⁶.

Аппаратное лечение нарушений эякуляции посредством ЭМС возможно с помощью системы «Авантрон». Оборудование представляет собой кресло с размещенным в области промежности индуктором. Индуктор стимулирует сокращение мышц малого таза, при этом боль или выраженный дискомфорт отсутствуют.

К доказанным клиническим эффектам применения магнитного поля относятся: спазмолитический, трофический, обезболивающий, противоотечный, регенераторный, гипотензивный, противовоспалительный, нейроэндокринный. В связи с чем его применение целесообразно при лечении пациентов с воспалительными и инфекционными заболеваниями, патологиями, вызванными повышенным давлением в сосудах, нарушением гормонального фона, а также после хирургического вмешательства.

Источники информации:

WHO manual for the standardized investigation and diagnosis of the infertile male. / Rowe P. J., Comhaire F. H.: Cambridge University Press, 2000

Корнеев И.А. Сравнительная характеристика параметров эякулята мужчин, обратившихся в центр репродуктивной медицины с 2016 по 2022 г. // Урологические ведомости. 2023. Т. 13. № 1. С. 23–29

Francesco Lotti, Mario Maggi. Effects of diabetes mellitus on sperm quality and fertility outcomes: Clinical evidence // Andrology. 2023 Feb;11(2):399-416. doi: 10.1111/andr.13342. Epub 2022 Dec 10

Alvaro Morales, Angela Black, Janet Clark-Pereira, Laurel Emerson. A novel approach to premature ejaculation: extracorporeal functional magnetic stimulation // Can J Urol. 2009 Feb;16(1):4458-62

Р.Э. Амдий, С.Х. Аль-Шукри. Возможности комбинированного лечения эректильной дисфункции // Кафедра урологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт- Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», Санкт-Петербург, Россия

Экстракорпоральная магнитная стимуляция в репродуктивной гинекологии. Учебное пособие / Ипатова М.В., Маланова Т.Б., Сенча А.Н., Белоусов Д.М., Павлович С.В. - М.: Издательство «Перо», 2020. – 52 с