Содержание
Согласно статистике ВОЗ, более 65 млн людей по всему миру болеют хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Следствием патологии является ограничение физической активности пациента и нарушение толерантности к физическим нагрузкам. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России составляет более 50% от всех установленных причин.
Доказано, что физическая активность положительно влияет на состояние сердечно-сосудистой системы, снижает выраженность нейрогормональных нарушений, в целом улучшает качество жизни больного. Но при некоторых заболеваниях и состояниях больному необходимо контролировать уровень физической нагрузки или полностью ее исключить до улучшения.
Для оценки функционального статуса пациента, эффекта после получения лечения и реабилитации, а также прогнозирования течения заболевания разработали внелабораторные нагрузочные тесты, одним из которых является 6-ти минутный тест ходьбы (6-МТ, 6-MWT).
Преимущество такого тестирования заключается в возможности его проведение в отношении пациентов, которым противопоказано кардиореспираторное нагрузочное тестирование. Основным недостатком является необходимость строгого следования методологии проведения. В противном случае результаты не будут считаться достоверными.
Разновидности тестов с ходьбой
Ходьба – это нагрузка, которая ежедневно выполняется всеми людьми, за исключением тяжелобольных. Большинство внелабораторных тестов основано на различных ее вариациях.
Широко применяются в кардиологии и пульмонологии. Они хорошо переносятся пациентами, соответствуют уровню повседневной нагрузки, не требуют специализированной подготовки перед проведением, их выполнение не вызывает затруднений.
К таким исследованиям относятся:
-
тесты с фиксированным временем - 2-, 5-, 6-, 9- и 12-минутные;
-
степ-тесты, предполагающие подъем на ступеньку;
-
тесты с фиксированным расстоянием - 100 м, 0,8 км (0,5 мили), 2 км;
-
тесты с учетом скорости (постоянная, возрастающая, устанавливается пациентом или исследователем);
-
тесты для оценки устойчивости походки пожилых пациентов и больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата;
-
тесты для оценки состояния нижних конечностей и суставов.
Наиболее распространенным в мировой практике является тест с 6-минутной ходьбой по ровной поверхности. Суть исследования заключается в изучении пройденного пациентом расстояния за 6 минут.
Выполняя тест, больной самостоятельно выбирает комфортную для себя скорость. При необходимости может останавливаться на отдых, во время которого отсчет времени не прекращается.
Исследование высокочувствительно к методике проведения. Поэтому важно соблюдение технических требований.
Классическая методика проведения 6-МТ
Подготовка помещения
Для проведения теста требуется ровный коридор длиною 15 – 50 м.
При меньшей площади уменьшается общее 6-МР – расстояние в метрах, которое пациент прошел за 6 минут. Это связано с тратой дополнительного времени на поворот и смену направления движения.
При большей площади исследователю будет сложно контролировать правильность выполнения теста и физическое состояние больного.
Стартовая линия отмечается яркой лентой. Далее коридор через каждые 3 м маркируется. Перед местом, где пациенту необходимо осуществить поворот (0,5 м от конца коридора), ставится оранжевый дорожный конус.
Подготовка пациента
Перед началом тестирования необходимо выявить наличие противопоказаний у больного.
К относительным относятся:
-
заболевания опорно-двигательного аппарата, которые препятствуют движению;
-
электролитные нарушения;
-
беременность (сложная и/или осложненная);
-
тяжелая легочная гипертензия;
-
гипертрофическая кардиомиопатия;
-
тахиаритмия, брадиаритмия;
-
тяжелая атриовентрикулярная блокада;
-
артериальная гипертензия (тяжелая неконтролируемая);
-
клапанный порок сердца средней тяжести;
-
стеноз коронарных артерий.
Абсолютными противопоказаниями для проведения 6-МТ являются:
-
недавно перенесенный инфаркт миокарда (3 – 5 дней);
-
умственная отсталость, при которой сотрудничество между пациентом и врачом невозможно;
-
острая дыхательная недостаточность;
-
сердечная недостаточность в декомпенсированной стадии;
-
сатурация в покое менее 85%;
-
отек легких;
-
астма (неконтролируемая);
-
подозрение на расслаивающую аневризму аорты;
-
тромбоз нижних конечностей;
-
тромбоэмболия легочной артерии;
-
тяжелый симптомный аортальный стеноз;
-
перикардит;
-
миокардит;
-
эндокардит;
-
аритмия;
-
эндокардит;
-
нестабильная стенокардия.
При отсутствии противопоказаний пациента размещают в кресле у стартовой линии, где он находится в покое в течение 10 минут. За это время измеряются пульс, давление, оценивается исходная выраженность симптомов. Степень выраженности отдышки и усталости оценивается по шкале Борга или на основании визуального-аналоговой шкалы.
Перед началом прохождения теста врач должен убедиться, что пациент одет в удобную одежду и обувь.
Для наглядности рекомендовано продемонстрировать больному технику проведения исследования. Специалист может пройти один круг, показывая, где и как необходимо осуществить разворот.
Далее врачом проводится инструктаж больного. Он объясняет, что пациенту следует проходить дистанцию в удобном для него темпе. Задача больного – пройти за 6 минут как можно больше.
При возникновении усталости и отдышки, мешающий продолжению теста, больной может снизить темп или полностью остановиться на отдых.
Проведение теста
В момент пересечения старт-линии врачом включается секундомер. Ходить вместе с пациентом нельзя.
В течение всего периода тестирования специалист сохраняет молчание или словесно подбадривает пациента. При этом словесная стимуляция не рекомендуется, так как она может повлиять на результат. Навязанное врачом увеличение темпа ходьбы приводит к преждевременной усталости у больных ХОБЛ и сердечно-сосудистыми патологиями, а также становится причиной стресса.
Если пациент устал, то ему можно предложить передохнуть. Секундомер при этом не останавливается.
При ухудшении состояния больного или его отказе от продолжения теста исследование завершается. Больному предоставляется кресло на месте его остановки, пройденное расстояние помечается яркой лентой или иным маркером.
В протоколе фиксируется время проведения теста, пройденное расстояние, а также причины преждевременного завершения исследования.
При нормальном протекании исследования специалист предупреждает больного о завершении теста за 15 секунд. И что необходимо будет остановиться после сигнала. После соответствующего сигнала о прекращении больной останавливается и к нему при необходимости подкатывается кресло для отдыха. Местоположение больного маркируется.
В конце тестирования у больного повторно замеряются физиологические показатели. Также пациенту напоминают выбранную им исходную оценку выраженности симптомов и просят отследить изменения.
Проведение 6-МТ на тредмиле «Реатерра Кардио»
Для проведения 6-ти минутного теста ходьбы может быть использован тредмил «Реатерра Кардио». Оборудование оснащено системой биологической обратной связи и встроенными реабилитационными программами.
В процессе тестирования оборудование самостоятельно фиксирует и выводит на монитор скорость ходьбы пациента, пройденное расстояние в метрах и ЧСС. При превышении границ ЧСС встроенный датчик оповестит врача звуковым сигналом.
Применение тредмила имеет ряд неоспоримых преимуществ перед классическим методом тестирования:
-
не всем больным комфортно проводить исследование в коридоре, что повышает нервозность и уровень стресса;
-
не занимает много места, что позволяет использовать оборудование в небольших помещениях;
-
является более безопасным для пациента, так как врач находится рядом и контролирует процесс.
Однако при интерпретации результатов 6-МТ необходимо учитывать непривычность такого вида ходьбы для большинства пациентов, вследствие чего пройденное расстояние может отличаться в большую или меньшую сторону.
Осложнения при проведении 6-МТ
При проведении теста осложнения возникают редко – примерно у 6% больных.
Так, у пациента могут отмечаться:
-
тахикардия;
-
боль в грудной клетке;
-
десатурация <80%.
После завершения теста они, как правило, быстро проходят самостоятельно и не требуют врачебного вмешательства. Однако являются показаниями для преждевременного прекращения теста.
Параметры 6-МТ
Сатурация артериальной крови
Измеряется методом пульсоксиметрии. Вес пульсоксиметра должен быть менее 1 кг, в противном случае он будет создавать дополнительную нагрузку.
Целесообразность определения уровня сатурации заключается в отслеживании динамики изменения параметра при незначительной физической нагрузке. Потому что у больных с нормальными показателями газообмена в спокойном состоянии после получения физической нагрузки может наблюдаться десатурация.
Десатурация — это состояние, при котором во время теста SpO2 снижается больше, чем на 4% от исходного значения (до начала теста) или составляет менее 90%. Ее возникновение указывает на снижение легочной функции и является неблагоприятным прогнозом.
Сатурацию рекомендуется измерять непрерывно, в течение всего хода 6-МТ. Непрерывность позволяет выявить десатурацию и максимально точно установить ее степень, а также обеспечить безопасность пациента.
Дело в том, что у пациентов, которые останавливаются на отдых в процессе 6-МТ, SpO2 может существенно понижаться. Затем, после отдыха, восстанавливаться. В результате чего наличие и степень десатурации при нагрузке без непрерывной сатурации установить будет невозможно.
Исследование степени десатурации имеет прогностическое значение при лечении ХОБЛ, интерстициальных заболеваниях легких, легочной артериальной гипертензии, системной склеродермии с поражением легких.
Частота сердечных сокращений (ЧСС)
При проведении 6-МТ ЧСС замеряется до начала исследования и после него. Данный параметр позволяет оценить степень риска клинического ухудшения при выполнении больным физической нагрузки.
Врачом регистрируется максимальное значение ЧСС, ЧСС сразу после завершения теста и ЧСС спустя 1 или 2 минуты (ЧСС1).
Так, у больных с легочной артериальной гипертензией падение ЧСС1 менее, чем на 16 единиц в минуту, может говорить о риске клинического ухудшения. При идиопатическом легочном фиброзе снижение ЧСС1 менее, чем на 13 единиц в минуту, сигнализирует о возможной летальности.
Исходя из вышесказанного, следует вывод, что определение ЧСС в различные этапы проведения теста имеет высокое диагностическое и прогностическое значение. При этом особое внимание необходимо уделить показателям ЧСС1.
Интерпретация результатов 6-МТ
На основании пройденной дистанции пациенту ставится функциональный класс (ФК). Данная система имеет градацию:
-
0 ФК – более 550 м;
-
1 ФК – 550 – 426 м;
-
2 ФК – 425 м – 301 м;
-
3 ФК – 300 – 151 м;
-
4 ФК – 150 м и менее.
При интерпретации теста учитываются пол, рост (в см), возраст, индекс массы тела пациента и пройденная им дистанция (в м). Полученная информация заносится в формулу, результаты которой сравниваются с должными величинами.
Значение для женщин считается по формуле:
6МWD (i) = 2,11 x рост — 2,29 x масса — 5,78 x возраст + 667 или 6МWD (i) = 1017 — 6,24 x ИМТ — 5,83 x возраст
Значение для мужчин считается по формуле:
6MWD (i) для мужчин: 6МWD (i) = 7,57 x рост — 5,02 x возраст — 1,76 x масса — 309; или 6МWD (i) = 1140 — 5,61 x ИМТ — 6,94 x возраст
Должные величины
На сегодняшний день представлено 17 таблиц с должными величинами результатов 6-ти минутного теста ходьбы (6-МР). Различия между ними связаны с географией проживания пациентов, расовыми и этническими различиями, методиками тестирования и др.
В связи с этим эксперты Европейского респираторного общества и Американского торакального общества рекомендуют рассчитывать должные величины для каждой популяции больных отдельно.
Однако минимальной значимой клинической разницей между взрослыми пациентами с хроническими бронхолегочными заболеваниями, независимо от типа заболевания и исходных характеристик больного, составляет около 30 м.
Прогностическое значение
Тест позволяет оценить степень тяжести заболевания, спрогнозировать его течение и наличие риска летального исхода.
Так, при ХОБЛ 6-МТ имеет большее прогностическое значение, нежели объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1). При повторном проведении 6-МТ и снижении 6-МР до значения менее 289 м риск летального исхода повышается в 2 раза.
При наличии патологий легких прохождение человеком расстояния менее 400 м за 6 минут является поводом для включения пациента в лист ожидания по трансплантации органа. При этом снижение 6-МР до 152 м сигнализирует о повышении риска летального исхода до 50%.
После проведения хирургической редукции объема легких прохождение больным расстояния менее 200 м в сочетании с гиперкапнией говорит о вероятной летальности в течение полугода.
Для пациентов с интерстициальными заболеваниями легких, ожидающих трансплантации, минимальным значением 6-МР, определяющим выживаемость в течение полугодия, является 207 м.
При идиопатическом легочном фиброзе прогноз выживаемости напрямую зависит от степени десатурации. Снижение SpO2 менее, чем на 88% в процессе прохождения 6-МТ, указывает на сокращение продолжительности жизни больного минимум вдвое.
Тренирующий эффект
Было доказано, что 6-МТ оказывает на пациентов тренирующий эффект. Так, после получения простой физической нагрузки при повторном исследовании пройденное пациентом расстояние увеличивалось. Следующий тест проводился через несколько часов или несколько дней.
У больных с муковисцидозом пройденное расстояние увеличивалось, в среднем, на 4,18 м. При ХОБЛ, в среднем, на 26,3 м. У 86% больных с интерстициальными заболеваниями легких, в среднем, на 19,55 м.
Заключение
Благодаря проведению 6-МТ становится возможном внелабораторное прогнозирование течения заболевания, выявление рисков повторной госпитализации и смертности пациента.
Исследование дает достаточно информации для определения физических возможностей больного, таких как выносливость и пиковая переносимость физической нагрузки. Также позволяет выявить факторы, ограничивающие физическую активность, к которым относится отдышка, мышечно-скелетные ограничения, быстрая утомляемость. Полученная информация имеет значение для определения программы тренировок пациентов, проходящих легочную реабилитацию.
На основании результатов повторного проведения теста можно оценить эффективность лечения. Так, при увеличении пройденной дистанции пациентом свыше 70 м можно говорить об улучшении.
