Истощение Овариального резерва. Продление репродуктивного возраста.

Репродуктивным возрастом называется период, в течение которого женщина может зачать, выносить и родить ребенка. Он длится с момента первой менструации и заканчивается наступлением климакса.

Способность женщины к зачатию напрямую зависит от функционирования яичников. В данном вопросе отдельное внимание уделяется овариальному резерву. Это количество потенциальных к зачатию яйцеклеток (ооцитов). С возрастом их количество стремительно сокращается и к моменту наступления менопаузы составляет не более 1 тыс. Для сравнения, при рождении у девочки ооцитов насчитывается до нескольких миллионов.

С каждым циклом наблюдается снижение фолликулярного запаса. В связи с чем повышается риск наступления бесплодия. Повлиять на преждевременное наступление климакса и, как следствие, бесплодие, могут воспалительные заболевания органов малого таза, перенесенные гинекологические операции и прочие неблагоприятные факторы.

Рассмотрим основные причины преждевременного угасания репродуктивной функции, возможные осложнения, а также методы коррекции и продления репродуктивного возраста.

Понятие снижения овариального резерва

У мужчин эякулят обновляется на протяжении практически всей жизни. В то время как у женщин резерв потенциально способных к оплодотворению клеток с возрастом стремительно снижается. При этом повышается доля ооцитов низкого качества.

Закладка ооцитов происходит еще внутриутробно. До момента рождения количество клеток может достигать 7 млн. На овариальный запас и их качество оказывают влияние генетика, перенесенные матерью во время беременности заболевания, образ жизни, принимаемые лекарственные средства.

К моменту первой менструации численность яйцеклеток составляет всего около 300 тыс. С каждой менструацией теряется 20 – 100 ооцитов. А к 35-ти годам их количество уменьшается до 25 тыс.

Как правило, к наступлению климакса возраст женщины составляет 45 – 55 лет. Если же процесс угасания функционирования яичников начался раньше, то климакс называется ранним. В некоторых случаях он может наступить до 40 лет, и в такой ситуации считается преждевременным.

Климакс не наступает внезапно. Ему предшествует менопауза. Это период постепенной перестройки гормонального фона и организма в целом. Длится от 2 до 5 лет, в течение которых наблюдается уменьшение количества созреваемых фолликулов (пузырьков, в которых находятся ооциты) и изменение характера менструальных выделений вплоть до их полного прекращения. О климаксе можно говорить тогда, когда менструация не происходит в течение 1 года.

Сниженный овариальный резерв (СОР) - это состояние, при котором качество и количество ооцитов снижается с каждой менструацией, а яичники перестают под воздействием гормонов реагировать ростом фолликулов. Без полноценного созревания фолликула с созревшей яйцеклеткой невозможно наступление овуляции.

Для получения жизнеспособного эмбриона требуется несколько ооцитов. Требуемое количество зависит от возраста пациентки. Так, до 39 лет достаточно 3 – 5 яйцеклеток, а при достижении 45 лет – минимум 44¹. Другие авторы считают, что говорить о СОР можно уже тогда, когда при стимуляции у женщины младше 39 лет наблюдается менее 5 яйцеклеток².

Осложнения раннего угасания репродуктивной функции

Ранний климакс сопровождается снижением синтеза одного из главнейших гормонов в организме женщины – эстрогена. При его дефиците наступают следующие негативные изменения:

• Бесплодие. Не все циклы проходят с овуляцией. В связи с чем наступление беременности бывает невозможным.
• Преждевременное истощение половых желез. Наблюдается снижение менструальной функции. Изменяется объем и характер менструальных выделений, выделения могут отсутствовать вовсе.
• Остеопороз. Развивается в связи со снижением плотности костной ткани. Повышается риск переломов.
• Метаболические нарушения. Изменение гормонального фона может стать причиной развития сахарного диабета 2 типа. Помимо этого, возможно увеличение веса даже при соблюдении правильного питания и умеренной физической активности. Жировая ткань в большей степени накапливается в районе живота и бедер.
• Недержание мочи. Может возникнуть при резком движении (при чихе, например) или подъеме тяжестей.
• Проблемы с сердечно-сосудистой системой. Пациентки часто отмечают повышение или понижение давления, тахикардию. Сопровождается головными болями, головокружением, повышенной утомляемостью. Есть риск возникновения инфаркта или инсульта.

 В период менопаузы ухудшается состояние кожи, волос и ногтей. Так, волосы стремительно седеют, становятся тонкими и ломкими. Возрастные изменения кожи тоже становятся более заметными. Может появиться сухость и признаки шелушения эпидермиса.

Причины и симптомы снижения фолликулярного резерва

Все причины СОР можно условно разделить на две группы – возрастные (естественные) и патологические.

В отличие от других клеток организма, ооциты не регенерируют, а только расходуются с каждой менструацией. Это естественный физиологический процесс, повлиять на который невозможно. У подавляющего большинства женщин к 30 годам присутствует 12% ооцитов от их изначального количества (до рождения). К 40 годам их остается всего 3%³. Некоторые исследования показали, что при достижении примордиального пула фолликулов 25тыс. скорость потери ооцитов удваивается⁴.

К патологическим причинам раннего завершения репродуктивной функции относятся:

• Генетические заболевания – аутосомные мутации, структурные перестройки Х-хромосомы, синдром Шерешевского-Тернера.
• Воспалительные заболевания органов малого таза. Воспаление яичников (эндометриоз с образованием эндометриоидных кист, например) приводит к склерозу стромы. Это разновидность соединительной ткани, которая покрывает яичник. В результате воспалительного процесса нарушается гемодинамика органа и процесс питания фолликулярного аппарата, что приводит к сокращению количества примордиальных фолликулов.
• Поликистоз яичников. Относится к нейроэндокринным заболеваниям. Сопровождается нарушением функции половых желез, нерегулярностью или отсутствием овуляции.
• Хирургическое вмешательство. Любая операция на яичниках неизбежно приводит к сокращению объема функциональной ткани органа и овариального резерва. Помимо этого, есть риск выраженных сосудистых изменений и, как следствие, нарушения трофики.
• Химио- и лучевая терапия. В процессе лечения онко облучение и химическая интоксикация препаратами приводят к уничтожению не только измененных клеток, но и здоровых. В связи с чем у пациенток практически всегда наблюдается снижение овариального резерва вплоть до полной потери, преждевременное угасание функции яичников и ранняя менопауза.
• Вредные привычки. Отравление организма никотином и этиловым спиртом приводит к снижению выработки АМГ и ускорению гибели фолликулов.
• Эпидемический паротит. Предполагается, что если женщина перенесла свинку в детском возрасте, то с высокой долей вероятности заболевание сопровождалось бессимптомным воспалением яичников. И, как следствие, наступила преждевременная гибель фолликулов.
• Негативное влияние во время внутриутробного развития. Прием некоторых лекарственных средств во время беременности и воздействие на организм женщины токсинов может негативно сказаться на внутриутробном развитии репродуктивной системы плода.
• Аутоиммунные заболевания. В некоторых ситуациях иммуноглобулины могут ошибочно атаковать ткани фолликулов и яичников.

Гипофункция яичников проходит постепенно и на ранних этапах не приносит беспокойства. Признаки климакса проявляются в течение нескольких лет. Исключение составляют ситуации, когда была проведена операция по поводу удаления яичников. В этом случае симптомы проявляются сразу.

Так, стандартными признаками снижения фертильности являются:

• Изменение продолжительности и характера менструации. Интервал между менструациями может сокращаться или увеличиваться до нескольких месяцев. Объем выделений варьируется от скудных до очень обильных.
• Уменьшение объема молочных желез.
• Нарушение сна. Возможна бессонница в ночное время или сонливость в дневное.
• Перепады настроения. У пациенток часто наблюдаются повышенная раздражительность, плаксивость, тревожность.
• Приливы. Сопровождаются жаром и покраснением лица с последующим обильным потоотделением. Проходят самостоятельно в течение нескольких минут и вмешательства не требуют.
• Снижение полового влечения. Происходит из-за изменения гормонального фона, снижения секреции влагалищных выделений, половой акт вызывает дискомфорт.

Если снижение количества ооцитов вызвано патологическими причинами, то на первый план выходят признаки основного заболевания. Так, при воспалении изменяется состав и обильность белей, может добавиться неприятный запах. Пациентка нередко испытывает ноющие боли внизу живота. Поликистоз яичников сопровождается аменореей, акне, набором веса, появлением нежелательной растительности по мужскому типу.

Продление репродуктивного возраста

Полностью предотвратить прекращение фертильности невозможно. Однако соблюдение профилактических мероприятий, своевременное лечение заболеваний органов малого таза и недопущение их осложнений позволяет продлить срок функционирования яичников.

В качестве профилактических мероприятий выступают:

• Своевременное планирование беременности. Риск самопроизвольного аборта у пациенток до 30 лет составляет менее 10%. С достижением 40 лет он возрастает до 33%. Аборт негативно сказывается на репродуктивной системе и может привести к серьезным осложнениям. Например, эндометриозу.
• Контроль веса. Чрезмерная худоба и тучность приводят к снижению репродуктивной функции. Так, дефицит веса может стать причиной нехватки эстрогенов, так как помимо яичников гормон вырабатывается жировой тканью. Приверженность к строгим диетам и необоснованным ограничениям в питании могут стать причиной дефицитов необходимых для организма в целом и репродуктивной системы в частности полезных веществ. При профиците жировых отложений эстроген будет блокировать прогестерон (необходим для наступления и сохранения беременности) и повлияет на синтез ФСГ. Следствием снижения продуцирования фолликулостимулирующего гормона служит нарушение овуляции и работы яичников. Помимо этого, высокий уровень эстрогенов может стать катализатором развития миомы, фибромы и прочих опухолевых образований, в т.ч. злокачественного характера.
• Физическая активность. Малоподвижный образ жизни является одной из основных причин образования застоев крови в сосудах органов и тканей малого таза. Гиподинамия приводит к нарушению поступления питательных веществ к ним, выведения продуктов метаболизма, возникновению воспалений.
• Профилактика ИППП. Бесконтрольные половые связи и неиспользование барьерных контрацептивов приводит к заражению половыми инфекциями. Поражая ткани органов репродуктивной системы, они могут стать причиной невынашивания, бесплодия и раннего наступления климакса.
• Профилактика переохлаждения. Переохлаждение для женщин имеет достаточно серьезные последствия. Оно может стать катализатором воспалительных процессов в мочевом пузыре и придатках матки. В запущенных формах воспаление перетекает в хроническую форму с развитием осложнений (например, спаек).

Аппаратное продление репродуктивного возраста возможно посредством различных инновационных установок. Принцип их воздействия будет зависеть от применяемых естественных и природных факторов.

Так, одним из эффективных, безболезненных и неинвазивных методов улучшения общего и локального кровотока, а также устранения воспалительных процессов в органах малого таза, является магнитотерапия. В данном случае применяются магнитные установки с постоянным или переменным током. Они бывают высокочастотными или низкочастотными. Тип оборудования и программа лечения выбирается врачом индивидуально в зависимости от клинической картины и поставленной клинической задачи.

Доказанными эффектами использования магнитного поля (МП) служат:

• противовоспалительный;
• регенерирующий;
• гипотензивный;
• нейроэндокринный;
• противоотечный;
• трофический;
• спазмолитический;
• обезболивающий.

Наибольший интерес в гинекологической практике представляет импульсное магнитное поле (ИМП), которое вызывает различные физиологические и биологические реакции на общем и локальном уровнях. Его действие является нейтральным по отношению к гормональной функции яичников и не приводит к их повреждению.

Разновидностью ИМП является высокоинтенсивное магнитное поле низкой частоты (ВиИМП НЧ). На основе данной технологии была разработана система экстракорпоральной магнитной стимуляции (ЭМС) «Авантрон».

Принцип работы оборудования заключается в стимулировании мышц промежности к сокращениям. При этом нагрузка на мышцы сопоставима с обычными физическими упражнениями и не вызывает дискомфорта.

Стимулирование активных точек и рефлекторных зон приводит к расширению артериол. Следствием служит улучшение гемодинамики в сосудах всех уровней, а также рост новых капилляров⁵. Данный эффект крайне важен при некоторых гинекологических заболеваниях, следствием которых является преждевременная утрата фертильности.

Обладая выраженным регенерирующим эффектом, магнитотерапия показана пациенткам после оперативных вмешательств на яичниках независимо от фазы цикла с целью предупреждения осложнений и образования спаечных включений.

Магнитная стимуляция нервно-мышечного аппарата тазового дна нашла широкое применение в лечении стрессового недержания мочи у женщин после наступления климакса. Такая ситуация развивается на фоне снижения гормональной функции и выключения репродуктивной функции яичников, вследствие которых сокращается синтез овариальных гормонов - эстрогенов и прогестеронов⁶. Применение магнитной стимуляции позволило в 34% случаев отказаться от использования прокладок, а в 32% требовалось использование не более 1 гигиенического предмета в день. При этом отмечено умеренно выраженное уменьшение количества «подтекающей» мочи⁷.

Вышеизложенная информация позволяет рекомендовать применение системы «Авантрон» при комплексном лечении гинекологических заболеваний, которые связаны с нарушением микроциркуляции крови в матке и ее придатках. Также оборудование позволяет улучшить качество жизни пациенток после наступления климакса.

Источники информации:

Мишиева Н. Г. Бесплодие у женщин позднего репродуктивного возраста: принципы диагностики и лечения в зависимости от овариального резерва: Автореф. дисс. … докт. мед. наук. — М., 2008

Drakopoulos P., Blockeel C., Stoop D., Camus M., de Vos M., Tournaye H., Polyzos N. P. Conventional ovarian stimulation and single embryo transfer for IVF/ ICSI. How many oocytes do we need to maximize cumulative live birth rates after utilization of all fresh and frozen embryos? // Hum Reprod, 2016; 31: 370–376

Wallace W. H., Kelsey T. W. Human ovarian reserve from conception to menopause // PLoS One, 2010; 5: e8772

Аничков, Д. А., Шостак, Н. А., Журавлева, А. Д. Менопауза и сердечно-сосудистый риск // Рациональная фармакотерапия в кардиологии, 2005; 1 (1): 37-42.

Инновационная физиотерапия при подготовке к программе вспомогательных репродуктивных технологий. М. В. Ипатова, Т. Б. Маланова. Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава Российской Федерации, г. Москва

Бахтияров К.Р., Рыпьянчин У.С. Применение аппаратной физиотерапии в лечении генитоуринарного синдрома в менопаузе: обзор литературы. Медицинский институт ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», 117198, г. Москва, Россия

Куликов А. Г. Современные аспекты применения магнитной стимуляции в клинической практике. ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России