По данным ряда авторов число бесплодных браков на территории РФ варьируется в пределах 8 – 20%. В большинстве клинических случаев проблему женского бесплодия удается решить с помощью программы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
Для благоприятного исхода вмешательства важное значение имеет состояние эндометрия и его рецептивность (способность рецепторов улавливать и реагировать на биологически активные молекулы – гормоны, ферменты и др.). Недостаточная толщина эндометрия и, как следствие, снижение рецептивности являются основными факторами невозможности осуществления эмбриональной имплантации (как естественным путем, так и с помощью ВРТ).
Определение болезни, факторы развития
Матка состоит из трех слоев – наружного (периметрий), срединного мышечного (миометрий) и внутреннего (эндометрий). В свою очередь, эндометрий состоит из функционального и базального слоев.
Функциональный (наружный) предназначен для обеспечения благоприятных условий в момент имплантации эмбриона. Его толщина изменяется под воздействием половых гормонов. Так, минимальных значений она будет достигать в начале цикла и максимальных в конце. Если беременность не наступила, то этот слой отторгается и происходит менструация.
Базальный слой (внутренний) является источником восстановления функционального. В нем расположена сеть нервных волокон и кровеносных сосудов.
Тонкий эндометрий (гипоплазия) – это состояние, при котором его толщина не превышает 7 мм. В норме толщина эндометрия в период прикрепления плодного яйца должна составлять 8 – 12 мм. Около 70% неудач при ЭКО обусловлены недостаточной толщиной внутреннего слоя матки1.
Согласно информации, предоставленной авторами, при толщине эндометрия менее 8 мм частота наступления беременности после овариальной стимуляции составила всего 3,8%. В то время как у пациенток с толщиной эндометрия от 8 мм, – в 28%2.
Проблема не является самостоятельным заболеванием, а выступает следствием иных патологических процессов в матке. Также на параметры эндометрия прямое влияние имеют хронические заболевания органов малого таза, так как на их фоне ухудшается регионарное (локальное) кровообращение, наступает ишемия тканей. К таким неблагоприятным факторам можно отнести:
- тромбофилии;
- синдром Ашермана (спайки в матке);
- хронический эндометрит
- генетические и врожденные аномалии строения органа (двурогая матка, например);
- аутоиммунные заболевания;
- анемия;
- патологии щитовидной железы;
- эндометриоз;
- миома;
- аденомиоз.
В работах некоторых авторов указана взаимосвязь между истончения внутреннего слоя матки и гемодинамическими нарушениями.
При проведении УЗИ у пациенток с толщиной эндометрия менее 7 мм наблюдается значимое снижение визуализации сосудов малого калибра, а также высокорезистентный кровоток в них. Нарушение гемодинамики приводит к неадекватному росту железистого эпителия и снижению эндотелиального фактора роста сосудов (VEGF). В связи с чем кровеносные сосуды образуются в недостаточном количестве и снижается рецептивность наружного слоя эндометрия.
Еще одной причиной не наступления беременности или ее прерывания на ранних сроках служит близкое расположение бластоцисты (клетки зародыша на первых этапах развития) к спиральным артериям. В связи с чем клетки зародыша попадают в среду с повышенной концентрацией кислорода, являющейся для них токсичной. Такая ситуация возникает, когда толщина эндометрия составляет менее 7 мм и имеет структурные изменения в функциональном слое3.
В своей работе «Прегравидарная подготовка женщин с нарушением репродуктивной функции и «тонким» эндометрием» Волкова Е.Ю. указала, что в 67,8% случаев иммуноморфологическая картина «тонкого» эндометрия связана с хроническим эндометритом (ХЭ)4. Заболевание приводит к десинхронизации созревания клеток эндометрия и, как следствие, формированию неполноценного имплантационного окна.
Одним из осложнений хронического эндометрита является образование синехий (спаек). Фиброзные спайки также могут возникнуть после внутриматочных манипуляций (выскабливания, например). Они делают внутренний слой матки нереактивным и неполноценным, что негативно отражается на процессе связывания специфических рецепторов со стероидными гормонами.
При аденомиозе наблюдается следующая картина. На фоне локального повышения эстрогенов, резистентности к прогестерону и возникновению воспалительной реакции нарушается кровоснабжение матки. Перераспределение кровотока приводит к постепенному истощению резерва сосудистого русла и локальной гипоксии. Возникает повреждение внутреннего слоя эндометрия и потеря его способности к наращиванию нужного объема тканей согласно циклу.
Миома матки влияет на цитокиновый, гормональный и иммунный статус комплексно. Патологические изменения нарушают ход самовосстановления наружного слоя эндометрия.
В вышеуказанных ситуациях к моменту наступления овуляции не происходит прирост функционального слоя эндометрия в достаточном объеме, нарушается процесс «общения» между клетками эндометрия и эмбриона в период «окна имплантации». В связи с чем беременность не может наступить или при ее наступлении не может полноценно развиваться.
Под термином «окно имплантации» принято называть наиболее благоприятный период для эмбриональной имплантации. Как правило, этот период длится с 20 по 24 день цикла (при 28-дневном цикле), когда секреция ЛГ достигает своего пика.
Лечение тонкого эндометрия
Перед назначением лечения проводится диагностика основного заболевания, которое привело к нарушению гемодинамики и гипоплазии эндометрия.
Одним из наиболее эффективных и функциональных методов исследования состояния полости матки является гистероскопия. В ходе гистероскопии врач-гинеколог помимо осмотра берет биоматериал на лабораторные исследования, проводит врачебные манипуляции – рассечение синехий, скретчинг эндометрия, удаление полипов и др. Толщина наружного слоя эндометрия хорошо визуализируется посредством УЗИ.
Если в процессе обследования было выявлено органическое поражение матки (например, миома или аденомиоз), то лечение может быть консервативным, хирургическим или комбинированным. При серьезном поражении органа (последние стадии аденомиоза или большая миома, например) для реализации фертильности рекомендовано воспользоваться программой суррогатного материнства.
Тяжелые гипоплазии, как правило, лечатся посредством применения гормональных препаратов (эстрогены, прогестероны) согласно предписаниям врача, которые составляются в зависимости от клинической ситуации. Срок лечения составляет не менее полугода или может продолжаться до наступления беременности.
При выявлении возбудителя инфекции дополнительно вводятся антибиотики, противогрибковые и противовирусные препараты. Также патогенетичсеки оправданным является введение корректоров микроциркуляции. Они улучшают локальное кровообращение, что способствует более качественному поступлению активных веществ из препаратов ко всем слоям матки.
Одним из наиболее безопасных и при этом неинвазивных методов улучшения кровоснабжения органов малого таза является физиотерапия. Так, система «Авантрон» деликатно воздействует на мышцы промежности, влагалища и сосуды матки. С помощью установки удается нормализовать гемодинамику в матке, придатках и базальном слое эндометрия. Что способствует приросту функционального слоя эндометрия в соответствии с фазой цикла.
Лечение аппаратом «Авантрон»
Общие сведения о магнитотерапии в гинекологии
Магнитотерапия – это разновидность физиопроцедуры, в ходе которой тело пациента полностью или локально подвергается воздействию магнитного поля (МП) заданной силы и частоты. Глубина проникновения зависит от выбранной программы. Одежда, кожа и подкожно-жировая клетчатка препятствием для магнитного поля не являются.
Доказанными клинскими эффектами применения МП являются:
- спазмолитический;
- обезболивающий;
- трофический;
- гипотензивный;
- противоотечный;
- нейроэндокринный;
- регенераторный;
- противовоспалительный.
Одним из вариантов ИМП является высокоинтенсивное магнитное поле низкой частоты (ВиИМП НЧ). Наиболее важными в клинической гинекологии эффектами являются противовоспалительный, нейромиостимулирующий, вазоактивный, болеутоляющий, лимфодренирующий и трофостимулирующий5.
Система экстракорпоральной магнитной стимуляции (ЭМС) нервно-мышечного аппарата тазового дна «Авантрон» была разработана на основе технологии импульсной магнитотерапии.
Представляет собой кресло, в которое вмонтирован источник переменного электромагнитного поля. В ходе работы устройство посылает дискретные импульсы, которые воздействуют на нервные волокна и стимулируют сокращение мышц тазового дна и органов малого таза с последующим расслаблением.
Процедура проходит безболезненно и хорошо переносится пациентками. Система имеет несколько режимов, которые подбираются индивидуально. Выбор программы зависит от поставленной клинической задачи.
Преимущества применения ЭМС «Авантрон» в репродуктивной гинекологии
Размещенный в области промежности индуктор стимулирует триггерные точки и рефлекторные зоны малого таза. При этом существенного нагревания тканей не наблюдается (до 2 0С). Поэтому некоторые гинекологические патологии (миома, наружный генитальный эндометриоз, не требующие хирургического лечения) не являются препятствием для проведения процедуры.
Одним из важных эффектов ЭМС является то, что он сперва активирует нервные волокна, а потом уже мышечные. Процесс не сопровождается дискомфортом и соответствует обычным мышечным нагрузкам. Отдельные мышечные сокращения позволяют добиться стойкого клинического результата при терапии ХЭ.
Стимулирование рефлекторных зон положительно влияет на расширение артериол. Это приводит к приросту новых функционирующих капилляров и появлению новых коллатералей. Результатом становится увеличение площади функционирующего капиллярного эндотелия, усиление транскапиллярного обмена и микроциркуляции крови в сосудах малого калибра, профилактика застоев и тромбообразования.
Проведенные исследования достоверно установили, что комбинирование ЭМС и низкочастотной электростатической терапии на аппарате «Элгос» при подготовке пациенток по программе ВРТ, позволяет нормализовать маточный кровоток за счет снижения сосудистого сопротивления и повышения пульсового кровенаполнения. Таким образом удается устранить дефицит кровообращения в сосудах всех калибров.
В одном из исследований Ипатовой М. В. и Малановой Т. Б. («Инновационная физиотерапия при подготовке к программе вспомогательных репродуктивных технологий») принимало участие 84 женщины репродуктивного возраста. Во всех случаях наблюдалось отсутствие роста функционального слоя эндометрия во второй фазе менструального цикла и поставлен диагноз хронический эндометрит. Также в анамнезе пациенток присутствовали данные о наличии невынашивания беременности (17,6%), бесплодия (95,2%), миомы (59,5%), наружного генитального эндометриоза (54,8%), синехий (20%), осложнений после хирургического вмешательства в виде спаек (44%), рубца на матке (19%).
После окончания курса комбинированного лечения с применением ЭМС у 65,5% пациенток толщина эндометрия на 20 – 23 день цикла составила 9 – 14 мм при исходных 7 мм до начала терапии. Он имел форму лепестка, четкую ровную форму и был трехслойным. Эффект сохранялся на протяжении последующих 2 – 3 циклов7.
Полученные результаты позволяют рекомендовать ЭМС «Авантрон» для применения в гинекологической практике при планировании естественной беременности или в рамках программы ВРТ.
Источники информации:
Casper R.F. It’s time to pay attention to the endometrium. Fertil Steril 2011; 96:519-521
